| *學校名稱 |
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| *地址(含郵遞區號) |
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| *承辦人 |
處 老師 (如:學務處OOO老師) |
| *聯絡電話 |
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| *E-mail |
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| *參加場次 |
北區
中區
南區
東區
離島
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| *預計辦理時間及時段 |
～
～
(第二順位辦理時間及時段)
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| *預計辦理之場地名稱(須具備投影機、音響設備，並以室內為主) |
可容納人數 人 |
| *預計參與講座人數(為維護講座品質，以100人為限) |
人
年級為
一
二
三
四
五
六
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| *參加學生種類(請勾選，可複選) |
全部學生皆參加 部分學生參加 (內含 一般學生 體育班學生 體育運動代表隊) |
| *希望了解的主題為 |
校園性騷擾 校園性侵害 校園性霸凌 |
| *申辦原因 |
偏鄉學校 性平列管學校 加強學生性平觀念 其他(請說明) |
